به موجب ماده يک قانون تامين اجتماعي (مصوب سال ۱۳۵۴) و اصلاحات بعدي آن (مصوب سال ۱۳۵۸) سازمان تامين اجتماعي متولي تعميم و گسترش انواع بيمه هاي اجتماعي به تمامي افراد جامعه (به استثنای کارکنان کشوري و لشکري ) بوده است و اگر چنانچه متوليان وقت به درستي عمل ميکردند و بخش درمان جدا نشده بود سازمان تامين اجتماعي ميتوانست در ساحت يک وزارتخانه يا سازمان ملي رفاه و تامين اجتماعي عمل نمايد.
نص صريح ماده ۱ قانون تامين اجتماعي و تغيير عنوان اين سازمان از "بيمه هاي اجتماعي کارگران” و سپس"بيمه هاي اجتماعي" به"سازمان تامين اجتماعي" و فرآيند تدريجي تعميم و گسترش نظامات بيمهاي مندرج در قانون تامين اجتماعي، همگي بيانگر اين ظرفيت و قابليت در اين قانون هستند که آنرا همطراز قانون نظام جامع رفاه و تامين اجتماعي مصوب سال ۱۳۸۳ سازد.
سرنوشت تلخ جدايي بخش درمان سازمان تامين اجتماعييکي ديگر از نتايج تلخ جدايي بخش درمان سازمان تامين اجتماعي از پيکره آن،استفاده از منابع و ذخاير بيمه شدگان تامين اجتماعي براي مصارف بهداشتي (واکسيناسيون، از بين بردن سگهاي ولگرد و موشهاي مزاحم و...)، توسعه مراکز و شبکه هاي بهداشتي و درماني ( ساخت و توسعه و تجهيز مراکز بهداشتي که ميبايست از محل بودجه عمومي صورت ميگرفت)، توسعه مراکز و فعاليت هاي آموزشي (توسعه و تجهيز و بهره برداري و نگهداري مراکز درماني و بيمارستان هاي آموزشي) و توسعه ناوگان حمل و نقل (خريد ماشينهاي شاسي بلند سفيد رنگ ميتسوبيشي از محل پول بيمه شدگان تامين اجتماعي که در دهه ۶۰ فقط مختص وزات بهداشت درمان و آموزش پزشکي بود واين وزارتخانه توانسته بود با پول تامين اجتماعي، ممنوعيت خريد ماشينهاي لوکس خارجي وزارتخانه ها و دستگاههاي دولتي را دور بزند)...
طی سال های گذشته همواره بین سه وزارتخانه بهداشت ،دارایی و کار،یک جنگ ونزاع اداری برای تقسیم این سازمان وجود داشته وهرکدام با توجیهات غیرمنطقی سعی در تجزیه این سازمان بین نسلی داشته اند واینک به دلیل تسامح وتساهل مدیران وزارت تعاون ، رفاه ،کارواموراجتماعی گویا زور وزارت بهداشت درحال چربیدن است تا بخش درمان این سازمان را منتزع وبخود وابسته نماید!اصولا از قدیم الایام بطور کلي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکي ميل شديدي به استفاده از منابع تامين اجتماعي براي پيشبرد اهداف خود داشته و دارد و حتي پس از قانون الزام نيز به لحاظ سيطره اي که بر ارکان سازمان تامين اجتماعي داشت، موارد زيادي را به اين سازمان تحميل نمود که بعنوان نمونه آن ميتوان بههزينههاي تحميلي در بيمارستان هاي آموزشي باقيمانده در اوائل دهه هفتاد که غالباً خارج از سطح بندي خدمات درماني تامين اجتماعي بودند اشاره نمود.
عدم توجه به قانون!طی سال های گذشته ، متاسفانه هم مردم و هم مسئولين از وضعيت جاري بهداشت و درمان کشور رضايت کامل را ندارند. بالا بودن پرداخت از جيب باعث کاهش دسترسي مردم و بويژه اقشار کم درآمد و نيازمند بهخدمات درماني مناسب و با کيفيت شدهاست. در حاليکه مديران اجرايي و ارائه کنندگان خدمات تشخيصي و درماني، کمبود منابع نظام سلامت و غير واقعي بودن تعرفه هاي درماني (عمومي و دولتي) را عامل اصلي و اساسي براي اين مشکل ميدانند، مردم و ناظران حوزه سلامت مديريت ناکارآمد، تخصيص غير بهنيه منابع،استفاده از روشهاي تخصيص بودجه و نظام پرداخت ناموثر، عدم توجه به نياز مشتري، عدم پاسخگويي مسئولين، عدم رعايت قوانين توسط ارائه کنندگان و نبود نظارت موثر، دريافت هزينههاي زيرميزي از بيماران، ناکارآمد بودن نظام بيمه اي و عدم ارائه پوشش بيمه اي مناسب و... را دليل نابساماني هاي موجود در نظام سلامت ميدانند..
قانون برنامه پنجم توسعه کشور نيز با تبيين رويکردها و سياستهاي کلي نظام سلامت تکاليف مهم و اساسي بر دوش دولت گذاشته است. در ماده (۳۸) قانون برنامه پنجم توسعه در ذيل موضوع "بيمه سلامت" از دولت خواسته شده است که براي دستيابي بهپوشش فراگير سلامت و کاهش سهم مردم از هزينه هاي سلامت به کمتراز۳۰ درصداز طريق مختلف مانند اصلاح ساختار صندوقها، مديريت منابع، متناسب نمودن تعرفه ها،استفاده از منابع داخلي صندوقها و در صورت لزوم از محل کمک دولت در قالب بودجه سنواتي و... اقدام نمايد. دولت مکلف شدهاست ساز و کارهاي لازم براي بيمه همگاني و اجباري کردن بيمه پايه سلامت را آماده نموده و اجازه يافته با ادغام بخش هاي بيمه هاي درماني کليه صندوقها نسبت به تشکيل سازمان بيمه سلامت ايرانيان اقدام نمايد که در اين زمينه بايستي تقدم و تاخر علمي و عملي موضوع را از نظر قانونگذار مد نظر قرار داد. يعني ابتدا بايستي فراگيري پوشش ايجاد شود و سپس صندوق و ساختارهاي دولتي متعدد و چندپاره دولتي در وزارتخانه ها و... در وزارت بهداشت و بيمه سلامت ادغام شود و پرواضح است که اين حکم قانوني فقط مي تواند شامل اموال و دستگاه هاي دولتي شود و حوزه هاي خصوصي نظير سازمان تامين اجتماعي که حق الناس است از اين حکم مستثني مي باشند و اين موضوع در تبصره هاي اين بخش تصريح شده است.
البته ناگفته نماند که کاهش سهم پراخت از جيب مردم بهکمتراز ۳۰درصد،امري است که در ماده (۹۰) قانون برنامه چهارم توسعه نيز به صراحت آمده بود که متاسفانه محقق نگرديد. در ماده (۹۱) قانون برنامه چهارم نيز براي افزايش اثربخشي نظام ارائه خدمات سلامت در كشور و تقويت و توسعه نظام بيمه خدمات درماني پيشنهاد شده بود که شورايعالي بيمه خدمات درماني تمهيدات لازم، برای استقرار بيمه سلامت را با محوريت پزشك خانواده و نظام ارجاع فراهم نمايد که آن هم فعلا محقق نگرديدهاست. عدم توفيق دولت و مجريان در اجراي مصوبات و قوانين البته امري بسيار مهماست که در جاي خود نياز بهبحث و بررسي و کارشناسي دارد.
در نهايت، قانونگذاران با تصويب و ابلاغ قانون برنامه پنجم توسعه کشور و تشکيل سازمان بيمه سلامت در قالب آن اميدواربودند تا بخشي از نابساماني هاي موجود در نظام سلامت و وضعيت بهداشت و درمان کشور برطرف شود. اما بد نيست بپرسیم براستي چالش هاي مهم و اساسي بهداشت و درمان کشور جه هستند؟ کداميک از چالش هاي موجود با ادغام بيمه هاي درماني حل خواهد شد و اين چالش ها چه سهمياز کل مشکلات درماني مردم را در بر ميگيرند؟ آيا مزايايي که ادغام بيمههاي درماني بطور بالقوه ميتواند داشته باشد در عمل نيز تحقق خواهديافت؟ و يا اينکه همچون ساير اقدامات صورت گرفته در گذشته، اين تدبير هم تاثير چشمگيري در کنترل هزينه هاي نظام سلامت و پرداخت از جيب مردم خواهد داشت؟
براي پاسخ درست به اين سوالات بهتراست نگاهي به برنامه ها و مصوبات گذشته کرد و ديد طرحها و اقدامات گذشته با چه اهدافي شروع شده و چه دستاوردهايي را در عمل به همراه داشته است؟.
اینجاست که باید از حامیان ادغام بیمه ها سوال کنیم:
الف-) چرا عليرغم تغيير ساختار مديريتي بيمارستان ها، مديريت منابع در بيمارستان ها و... رضايتمندي مردم از بيمارستان ها بهتر نشدهاست؟
ب-) چرا با بهبود وضعيت پرداخت اعضاء هيئت عملي، تمايل براي کار در بخش خصوصي کم نشدهاست؟
پ-) چرا تعرفه گذاري خدمات بهسازمان نظام پزشکي واگذار و چرا پس گرفته شد؟
ت-) چرا با افزايش تعرفههاي پزشکي پرداخت زير ميزي کاهش نيافتهاست؟
چ-) چرا عليرغم گسترش پوشش بيمهاي رضايتمندي بيمه شدگان افزايش نمييابد؟
ج-) چرا عليرغم اجراي برنامههاي مهم مديريتي از قبيل ايزو، مديريت کيفيت، اعتبار بخشي، حاکميت باليني و... دريافت کنندگان خدمات تغيير جدي در بهبود کيفيت خدمات درماني احساس نميکنند؟
ح-) چرا پيشرفت طرح پزشک خانواده با کندي صورت ميگيرد؟
د-)آيا با سرانه موجود ميتوان پرداخت از جيب مردم را بهکمتر از ۳۰درصد کاهش داد؟
ذ-) آيا دولت که در حال حاضر در حدود ۱۲- ۱۰ درصد از منابع عموميدر اختيار خود را بهحوزه بهداشت و درمان تخصيص ميدهد حاضراست و ميتواند سهم سلامت را از بودجه عموميافزايش دهد؟
پس يکي شدن بيمهها الزاما روش مناسبي براي نيل بهاين هدف نبوده و تجميع بيمهها ضمن داشتن فوايدي الزاماً منجر بهکاهش سهم هزينه درمان مردم و... نميشود.
بايد توجه داشت که ادغام بيمههاصرفا نميتوانند:
منجر بهافزايش منابع نظام سلامت شود. ۱
بهره وري توليد خدمات در مراکز درماني را افزايش دهد. ۲
کيفيت خدمات درماني را بهبود بخشد. ۳
پديده زير ميزي را کنترل کرده و پرداخت غير قانوني و پرداخت از جيب مردم را کاهش دهد. ۴
تعرفه گذاري را واقعي، معقول و منطقي نمايد. ۵
باعث کاهش تقاضا و کاهش ازدحام در مراکز درماني شود. ۶
رضايتمندي بيمه شده را افزايش دهد. ۷
پزشکان را مکلف بهخدمت در مناطق محروم نمايد. ۸
باعث بهبود پاسخگويي و تکريم ارباب رجوع گردد. ۹
از ارجاع بيماران از مراکز دولتي و عموميبهمراکز خصوصي جلوگيري نمايد. ۱۰
محاسبه بهاي تمام شده خدمات را تسهيل نموده و باعث افزايش شفافيت مالي گردد.۱۱
۱۲.مدت زمان ويزيت بيمار در مراکز درماني را منطقي و علمينموده و از ساعتي ۲۰-۳۰ بيمار به۵-۱۰ بيمار کاهش دهد و....
براي رسيدن بهاهداف فوق يکسري اقدامات مهم و اساسي ديگري مورد نيازاست که اگر صورت نگيرد، ادغام بيمهها در عمل دستاورد مهميرا براي مردم و نظام سلامت کشور بهدنبال نخواهد داشت.
سوال مهم و اساسي ايناست که با توجه بهسابقه تاريخي جدايي بيمه درمان سازمان تامين اجتماعي از وزارت بهداشت و درمان در سال ۱۳۶۸، بهدليل مشکلات مبتلابه، آيا تکرار تجربهآزموده شده و بهشکل ديگر، با توجه بههزينههاي اجتماعي و سياسي متعاقب آن هزينه اثربخش خواهد بود؟
بعضاً ادعا ميشود با توجه بهاينکه يکي از تبعات ناشي از تعدد سازمانهاي بيمهگر بالا بودن هزينههاي مديريتي و سربارياست، ادغام بيمهها باعث کاهش هزينههاي مذکور ميشود. نکته اي که البته اگر چه در مقام تئوري درست ميباشد، اما سوال ايناست که هزينههاي ستادي مديريتي سازمان تامين اجتماعي چه سهمياز کل هزينههاي تشخيصي و درماني آن ميباشد و کاهش درصدي از آن چه ميزان در کاهش هزينههاي پرداخت از جيب مردم موثر خواهد بود. آيا منابع حاصل از اين محل با افزايش هزينههاي مديريت در بيمه سلامت در محل ديگري هزينه نشده و تمام منافع آن بهبيمه شده برخواهد گشت؟ شواهد مبين آناست که سهم هزينههاي بالاسري بيمهها از کل هزينههاي بيمه کمتر از ۳درصد ميباشد.
نیمه پنهان ادغام بیمه ها؟
از ديگر دلايل مهم ولي نيمه پنهان ادغام بيمهها رفع مشکلات و چالش هاي پيش روي نظام سلامت و بهعبارت بهتر وزارت بهداشت و درمان کشور از طريق دسترسي بهمنابع مالي در اختيار بيمهها ميباشد. بيمهها چند سالياست که تعهدات مالي خود را بهدليل تنگناهاي اقتصاد کلان کشور، بعضاً کميديرتر از موعد عمل کرده اند. ضمن احترام بهلياقت و شايستگي مديران حوزه بهداشت و درمان و قبول نامتناسب بودن منابع نظام سلامت با تعهدات محوله و انتظارات مردم، لازم بهذکراست که مشکلات حوزه سلامت، کم و بيش با اندکي تغييرات و نوسانات، مشابههمان مقاطعياست که وزارت بهداشت و درمان متولي ارائه درمان بهبيمه شدگان تامين اجتماعي بوده (قبل از تصويب قانون الزام در سال ۱۳۶۹) و يا مديريت سازمان خدمات درماني را در اختيار داشتهاست (قبل از سال ۱۳۸۳ و شکل گيري وزارت رفاه).
برخي معتقدند که دسترسي مستقيم بهمنابع بيمهها ميتواند نظارت بيمه را حذف و زمان پرداخت مطالبات را بهحداقل برساند ولي اين کميخوشبينانه خواهد بود که فکر کنيم حذف نظارت بيمهها و يا کاهش زمان پرداخت از ۶-۵ ماه به۲-۱ ماه باعث بر طرف شدن مشکلات درمان کشور خواهد شد و يا اصولا ادغام بيمه درمان سازمان تامين اجتماعي در بيمه سلامت و يا وزارت بهداشت بتواند رافع مشکلات بهداشت ودرمان کشور باشد. راهکار صحيح براي رفع کمبود منابع، تجميع بيمهها نيست بلکه ابتدا ساختار نظام تامين منابع مالي بايد اصلاح گردد. بطور کلي، شکي نيست که وضعيت بهداشت و درمان مردم نياز بهساماندهي داشته و بايد از هر تلاشي در اين مسير حمايت کرد. ادغام بيمههاي درماني اگر منجر بهدستيابي بهاهداف پيشگفت گردد امري پسنديدهاست اما ادغام بيمهها روش مطلوبي براي رفع دغدغههاي مالي نظام سلامت کشور نميباشد. ادغام بيمههاي درماني که تنها دستور هزينه کرد منابع مالي را از سازمانهاي بيمهگر بهبيمه سلامت منتقل ميکند، بخودي خود نميتواند منتج به نتيجه اي شود مگر اينکه با اقدامات مديريتي ديگري همراه گردد.
ادغام بيمههاي درماني بايد بدون شتابزدگي و بصورت چند مرحله اي صورت گيرد. همانطوريکه قانونگذار نيز هوشمندانه، در تبصرههاي (۲) و (۴) ذيل بند «ب» ماده (۳۸) قانون برنامه پنجم توسعه، ادغام مراکز درماني ملکي تامين اجتماعي و انتقال اموال و تعهدات آن سازمان را مستثني کردهاست، لذا کليه بيمهها (مطابق قانون) بهغير از سازمان تامين اجتماعي ميتواند در سازمان خدمات درماني ادغام و بيمه سلامت تشکيل شود. بديهياست پس از بررسي دستاوردهاي حاصله و در صورت رضايت بخش بودن نتايج، ميتوان درباره چگونگي ادامه روند ادغام تصميم گيري کرد. در حال حاضر، سه کارکرد اصلي تامين مالي که عبارتند از جمع آوري منابع، مديريت منابع و خريد خدمت، بصورتي يکپارچه در سازمان تامين اجتماعي صورت ميگيرد، بهاين ترتيب، واگذاري بخش يا تماميتعهدات درماني سازمان در قالب خريد خدمت بهبيمه سلامت کشور ميتواند هم باعث ايجاد خلل در يکپارچگي و هماهنگي اجراي اين فرايندهاي سه گانه و در نهايت شکست کل برنامه اصلاح نظام بيمه درماني کشور شود. بايد توجه داشت که موضوع تعهدات درماني سازمان تامين اجتماعي که مطابق قانون و با توجه بهاصل بيمههاي اجتماعي بر عهده آن گذاشته شدهاست را نبايد زير سوال برد. بهره مندي از خدمات درماني سازمان تامين اجتماعي نقشي کليدي در جذب مردم بهسوي اين سازمان و گسترش پوشش جمعيتي آن دارد. لذا هر اقداميکه منجر بهکاهشاستقبال مردم از بيمههاي اجتماعي شود با کاهش مشارکت مردم در تعيين سرنوشت خويش، تعهدات و نگراني دولت را در تامين رفاه و امنيت اجتماعي مردم و جامعه افزايش خواهد داد و توجه بهاين مهم در جايي که رشد اقتصادي منفياست بسيار ضرورياست. براي رفع دغدغههاي درماني مردم و ارائه پوشش فراگير بيمه، از يکي از دو روش شايع بيمه اجتماعي و طب ملي ميتواناستفاده کرد که نيل بهپوشش فراگير از مسير بيمههاي اجتماعي، براي کشورهاي با درآمد متوسط مانند ايران، مطلوبتراست. لذا هر تصميم و اقداميکه در جهت تقويت جايگاه بيمههاي اجتماعي نباشد ما را از هدف دور خواهد نمود. در نهايت، شايان توجهاست که انتقال اموال مردم بدون رضايت صاحب مال موضوعي شرعياست که پاسخ آن را نزد علما و فقهاي امر بايد جستجو نمود.
