خط نيوز - بیمه‌‌ها؛ پاشنه آشیل «دارویار»

بررسی ضعف و قوت های طرح «دارویار» یک ماه پس از اجرا

یک ماه از اصلاح سیاست‌های ارزی دارو با اجرای «طرح دارویار» می گذرد. اگرچه زمان زیادی سپری نشده اما در همین مدت کوتاه هم می‌توان این طرح را در بوته نقد گذاشت.

یک ماه از اصلاح سیاست‌های ارزی دارو با اجرای «طرح دارویار» می گذرد. اگرچه زمان زیادی سپری نشده اما در همین مدت کوتاه هم می‌توان این طرح را در بوته نقد گذاشت. طرحی که کاهش پرداختی از جیب بیماران در حوزه تهیه و تأمین دارو و حمایت از کارخانه‌های داروسازی را به عنوان دو هدف مهم دنبال می کند. بررسی‌های میدانی ما از داروخانه‌های سطح شهر نشان می‌دهد، که در هفته اول اجرای طرح، به دلیل فراهم نبودن سازوکارهای لازم و عدم هماهنگی میان داروخانه‌ها و شرکت‌های پشتیبان نسخه الکترونیک، بیماران ناگزیر، داروهای خود را به نرخ آزاد تهیه کردند. اما در حال حاضر پرداختی از جیب بیماران تغییری نکرده و مطابق وعده‌ها، هزینه افزایش قیمت دارو بر دوش بیماران دارای تحت پوشش بیمه نیست. دغدغه مهم دیگر آن است که سازمان‌های بیمه‌گر مطابق همان روال همیشگی در پرداخت معوقات و بدهی ها تعلل کنند. چنانچه کسورات بیمه ها در طرح دارویار به ۶ ماه یا بیشتر برسد، داروخانه‌ها به ورشکستگی دچار شده و قادر به ادامه همراهی با طرح دارویار نیستند. قیمت داروهای تولید داخل افزایش یافته و به همان نسبت نرخ هزینه‌های ثبت سفارش دارو برای داروخانه‌ها نیز بالا رفته و چنانچه بدهی بیمه ها روی هم تلنبار شود، بار مالی داروخانه‌ها بیش از پیش افزایش می یابد. طبق اعلام وزیر بهداشت ۴ هزار میلیارد تومان به بیمه‌ها برای طرح دارویار اختصاص یافته اما داروخانه ها نگران اند که سازمان های بیمه گر این اعتبار را در جای دیگری هزینه کنند. هرچند بیمه سلامت خوش قول بوده و مبالغی را با سرفصل «دارویار» تسویه کرده است. اما برخی از سازمان‌های بیمه‌گر از جمله تأمین اجتماعی همین حالا نیز به داروخانه‌ها بدهکارند و نگرانی بزرگ آن است که بدعهدی بیمه ها، داروخانه ها را متضرر کند. سیدعلی فاطمی، نایب رئیس انجمن داروسازان درخصوص وضعیت مطالبات داروخانه‌ها پس از اجرای طرح دارویار به خبرگزاری فارس گفته است که بیمه تامین اجتماعی و بیمه سلامت تاکنون بدهی‌های قبلی خود به داروخانه‌ها را پرداخت کرده‌اند. تامین اجتماعی ۸ ماه به داروخانه‌ها بدهی داشت و با توجه به دریافت دو هزار میلیارد تومان از سازمان برنامه و بودجه توانست بدهی خود به داروخانه‌ها را تسویه کند. بیمه سلامت نیز تیرماه را پرداخت کرده است اما بیمه تامین اجتماعی اکنون نیز سه ماه بدهی دارد و بعید می‌دانیم این پرداخت‌ها منظم شود. فاطمی با بیان اینکه در ماه‌های اول اجرای هر طرحی در نظام سلامت پرداخت به داروخانه‌ها منظم می‌شود و پس از گذشت چند ماه روند پرداخت‌ها به رویه قبل بازمی‌گردد، اظهار امیدواری کرده که بدهی‌ بیمه‌ها به داروخانه‌ها به چندین ماه نرسد. نایب رئیس انجمن داروسازان ایران می گوید: بیمه تامین اجتماعی به ما قول داده بود تا با اجرای نسخه الکترونیک پرداخت به داروخانه‌ها بروز شود اما شاهد بودیم که این اتفاق نیفتاد. چالش های دارویار نبود پوشش کامل نسخه الکترونیکی از سوی تمامی بیمه‌ها، عدم پیش‌بینی مکانیسم لازم در شرایط قطع بودن سامانه الکترونیک، مهیا ‌نبودن زیرساخت‌های لازم همچون نسخه‌نویسی و پرونده الکترونیک سلامت و نبود منابع پایدار و تبصره و ماده قانونی برای پرداخت سهم ارز دارو به داروخانه‌ها از دیگر معایب و چالش های این طرح به شمار می رود. با اجرای دارویار، طی یک ماه اخیر قیمت داروها از ۳۰ تا ۳۰۰ و به طور میانگین ۱۲۰ درصد افزایش یافته و «آرش انیسیان» مدیرکل برنامه‌ریزی و اقتصاد و سلامت سازمان نظام پزشکی با ارائه این رقم، تلویحا نسبت به اجرای ناقص طرح دارویار هشدار داده است. به گفته او، اجرای موفق این طرح ۷۳ هزار میلیارد تومان اعتبار برای سال جاری می‌خواهد که باید تخصیص داده شود. ما در این گزارش اشکالات اجرایی و نقاط قوت و ضعف طرح دارویار را بررسی کرده‌ایم. بهمن صبور، نایب رئیس انجمن داروسازان تهران می گوید: دستکم باید سه ماه از اجرای این طرح بگذرد تا بتوان دقیق تر و بهتر آن را ارزیابی کرد، با این حال در گفت و گو با «رسالت» عنوان می کند: «به دلیل آنکه اجرای دارویار به صورت ناگهانی اعلام شد، یک سری نرم افزارهای حد واسط داروخانه ها و مراکز درمانی هماهنگ نبودند، اما پس از گذشت یک هفته از اجرای طرح، نرم افزارها به روز رسانی شد.» موضوع گرانی دارو و افزایش پرداختی از جیب مردم در شبکه های اجتماعی و برخی رسانه ها منعکس شده که نایب رئیس انجمن داروسازان تهران در پاسخ به این مسئله، توضیح می دهد: «پیش از اجرای طرح دارویار، ۳۰ درصد را بیمار و ۷۰ درصد را سازمان های بیمه گر پرداخت می کردند، در حال حاضر برای هر دارویی، این پرداختی به علت افزایش قیمت متفاوت شده و در یک دارو ممکن است ۹۰ درصد را دولت و ۵ درصد را بیمار پرداخت کند. در هفته های نخست اجرای طرح، به دلیل نبود هماهنگی کامل بین داروخانه‌ها و شرکت‌های پشتیبان نسخه الکترونیک، برخی بیماران، به ویژه بیماران خاص که تا پیش از اجرای طرح می‌توانستند بدون نسخه به داروهایشان دسترسی داشته باشند، با افزایش قیمت داروها مواجه شدند و در حال حاضر هیچ دارویی با نسخه گران نشده است و داروهای بدون نسخه نیز گران نشده اند و قیمت آنها از یک سال قبل بیشتر شده است.» چالش تامین منابع پایدار صبور، در حال حاضر مهمترین دغدغه اش، بدحسابی بیمه ها در پرداخت تعهدات خود به داروخانه هاست. او تردیدی ندارد که «این طرح صنعت دارو را از ورشکستگی نجات می دهد و به نفع مردم است. پرداختی از جیب مردم کمتر شده و در بیشتر مواقع همان میزانی است که قبل از اجرای طرح بود و در برخی موارد حتی کمتر است، اما نگرانی بزرگ داروخانه داران مطالباتی است که باید از سوی بیمه ها پرداخت شود.» در طرح دارویار مابه التفاوت ریالی ارز ترجیحی و دولتی از اول زنجیره به انتهای آن منتقل شده و نایب رئیس انجمن داروسازان تهران هشدار می دهد که اگر مطالبات بیمه ها بموقع پرداخت نشود، داروخانه ها نمی توانند با این طرح همکاری کنند. برخی داروخانه ها اعلام کرده اند که در ۱۰ روز ابتدایی اجرای طرح، رقم مطالباتشان، معادل یک تا چندین ماه است و در صورت بدعهدی بیمه ها، دارویار به سرنوشت بدی دچار می شود. نایب رئیس انجمن داروسازان تهران در همین زمینه توضیح می دهد که «باید ۳ تا ۶ ماه دیگر صبر کرد و اگر بیمه ها از زیربار تعهد خود و پرداخت به موقع معوقات شانه خالی کنند، داروخانه هایی که تخصصی هستند و مبالغ طلب شان بالاست، ورشکست می شوند.» افزایش رقم تعهدات و مشکل تامین اعتبار پاشنه آشیل دارویار، تامین منابع پایدار است و نایب رئیس انجمن داروسازان تهران می گوید: «باید این منابع در قالب تبصره و بودجه تامین و با تغییر مدیریت ها، خللی در تزریق آن ایجاد نشود، در غیر این صورت، طرح با شکست مواجه خواهد شد. بزرگترین معضل دارویار، آن است که منابع مالی پایدار برای آن دیده نشده و از سویی، نباید هر گروهی تحت پوشش این طرح قرار گیرد، در غیر این صورت تامین اعتبار آن از توان دولت خارج می شود. اگر قرار باشد همچنان به فهرست داروهای تحت پوشش بیمه اضافه شود، رقم تعهدات سازمان برنامه و بودجه بسیار بالا می رود و عملا قابلیت پرداخت نخواهند داشت.» دکتر سید لیث تاجسر نیز در قامت داروخانه دار و استراتژیست دارویی، نسبت به عملکرد بیمه ها خوشبین نیست. او اگرچه بر اجرای طرح دارویار و اهمیت آن تاکید دارد، اما در گفت و گو با «رسالت» بر همان مواردی دست می گذارد که نایب رئیس انجمن داروسازان تهران بیان کرده است. تاجسر می گوید: «پرداختی بیمار در مقایسه با قبل از اجرای طرح دارویار تفاوت محسوسی نداشته و چه بسا که برای یک سری از داروهای تخصصی و اینترفرون ها پرداختی بیماران کاهش داشته است. قیمت ۱۴۰۰ قلم دارو بدون تغییر بوده و طبق فرمول محاسبه، پرداخت از جیب بیمار در برخی داروها صفر است و مابقی داروها نیز سهم پرداختی بیمار ۳۰ درصد شده، بنابراین این طرح تاکنون به نفع مردم بوده و خیلی از داروها وارد فهرست بیمه شده، داروهایی که تا پیش از این در تعهد سازمان های بیمه گر نبوده است، بنابراین بازهم به یک نسبتی پرداختی بیمار کاهش پیدا کرده، این مسئله به ویژه در حوزه داروهای بیماران دیابتی خود را نشان داده است. با این همه دارویار پس از بررسی جامع اجرایی نشده و باید کار کارشناسی بیشتری در این مورد صورت می گرفت. به نظر می رسد پیشنهاد دهندگان طرح در قسمت خدمات بر مقوله کار اجرایی مسلط نبوده اند و این مسئله نگران کننده است، زیرا تبعاتی برای داروخانه ها به دنبال دارد و در ادامه، مردم نیز به دلیل چالش پیش روی داروخانه ها آسیب می بینند.» این استراتژیست دارویی معتقد است: «اگر اقدامات کارشناسی لازم و هماهنگی ها به درستی صورت می گرفت، در رابطه با تاییدیه ها و ارتباط بین سیستم های نرم افزاری داروخانه ها با بیمه ها مشکلی وجود نداشت، درحالی که هنوز پس از گذشت یک ماه، قیمت ها را در بعضی داروخانه ها نتوانستیم اصلاح کنیم. اگر این طرح با برنامه و به صورت کارشناسی اجرایی می شد، حداقل شرکت های حد واسط یعنی شرکت های نرم افزاری که پشتیبانی داروخانه ها را انجام می دهند در جریان قرار می گرفتند. از سوی دیگر، ظرف یک ماه اخیر ۲ تا ۳ هزار قلم دارو را یک شبه با تغییرات مختلف عملیاتی کرده اند، درحالی که زیرساخت سرعت اینترنت مناسب نیست و حتی در حومه تهران مشکل اینترنت داریم.» تاجسر، چالش بزرگتر را بدهی سنگین سازمان های بیمه گر به داروخانه ها می داند. به گفته او، اگر ظرف ۳ ماه تا حداکثر ۶ ماه آینده، بیمه ها به تعهدات خود عمل نکنند، چالش هایی را در بخش داروخانه شاهد خواهیم بود. این داروخانه دار با اشاره به مطالباتش از بیمه ها می گوید: «رقم مطالباتم از اول تا ۱۸ مردادماه، در مقایسه با قبل از اجرای طرح، ۲۵ درصد افزایش پیدا کرده، بنابراین تا انتهای مردادماه بیش از ۶۰ تا ۷۰ درصد افزایش می یابد، حال اینکه سازمان تامین اجتماعی بدهی‌های خود به داروخانه ها را قبل از اجرای این طرح هنوز به طورکامل پرداخت نکرده است. از طرفی، مردم در ماه های گذشته بدون مراجعه به پزشک یک سری داروها را آزاد دریافت می کردند و در حال حاضر خبر ندارند که این داروها تحت پوشش بیمه قرار گرفته و بی تردید در ماه آینده با تبلیغات و اطلاع رسانی هایی که صورت می گیرد، در جریان قرار می گیرند و پس از مراجعه به پزشک و داشتن نسخه، نسبت به دریافت دارو اقدام می کنند، بنابراین مطالبات داروخانه ها بیش از گذشته افزایش می یابد و این مسائل از نظر اعتباری محاسبه نشده است.» طرح دارویار باید اجرا می شد این استراتژیست دارویی با همه انتقاداتی که مطرح کرده، تاکید می کند: «وضعیت دارو به نقطه ای رسیده بود که باید طرح دارویار اجرایی می شد، چرا که ارزانی قیمت دارو در ایران نسبت به کشورهای همسایه، زمینه ساز قاچاق معکوس بود، ولی حرف ما این است که باید کارشناسی درستی صورت می گرفت. نیازی نبود که داروهای نسل جدید دیابت را به فهرست بیمه وارد کنیم. چرا باید هزینه ای که پیش بینی نشده را وارد طرح کرد. بنابراین بهتر بود تغییرات قیمت را انجام می دادیم و چندماه بعد اگر محاسبات ریالی ما درست بود، به تدریج و طبق اولویت هایی که براساس آمار نامه دارویی قابل استخراج است؛ مرحله به مرحله و بسته به نوع بیماری و ضرورت آن به فهرست بیمه اضافه می کردیم.» اسدالله آبنیکی، داروساز و فعال در داروخانه های شهری و بیمارستانی نیز نکات مشابه ای را در گفت و گو با «رسالت» مطرح کرده است. این داروساز، طرح دارویار را مفید ارزیابی کرده و می گوید: « این طرح باید ۱۵ سال پیش اجرایی می شد و اکنون دولت سیزدهم با جسارت و جرات آن را عملیاتی کرده است. از جمله نقاط مثبت دارویار در طول یک ماهی که از اجرای آن می گذرد، نزدیک شدن نرخ داروها به نرخ واقعی است و به همین سبب قاچاق معکوس و فروش داروی بدون نسخه کاهش داشته و از آن سو، تعداد نسخ پزشکی افزایش یافته و بیمار به دلیل رشد قیمت دارو و گسترش تعهد و پوشش بیمه ای، پس از مراجعه به پزشک، با ارائه نسخه، دارو را دریافت می کند، به این ترتیب مصرف دارو هم منطقی تر خواهد بود. طبیعتا وقتی تمام نسخ در سامانه ثبت می شود، دارو توسط پزشک به صورت منطقی تجویز خواهد شد. در مدت یکماهه اخیر باتوجه به اینکه درصد تعهد بیمه ها بالا رفته، پرداختی بیمار در بعضی زمینه ها کمتر و در بعضی زمینه ها تغییری نداشته است. حدود ۳۶۰ قلم دارو به تعهدات بیمه ها اضافه شده، درحالی که تا پیش از اجرای آن، بسیاری از داروهای اساسی و مورد نیاز، به بهانه های مختلف مورد تعهد نبود، اما در قالب اجرای این طرح، بیمه های تامین اجتماعی و سلامت با بیشترین افراد تحت پوشش، داروهای مهم و مورد نیاز را زیرچتر بیمه برده اند.» آبنیکی، نقاط منفی دارویار را به اصل طرح مربوط ندانسته، بلکه نحوه اجرای آن را دارای ایراد و اشکال می داند و در این زمینه می گوید: « در حال حاضر بیمه ها درصد پرداخت را به طرز عجیب و غریبی محاسبه می کنند، درحالی که محاسبات پیچیده را نباید به سطح داروخانه ها و مراکز ارائه دهنده خدمت کشاند. بسترهای اینترنتی و سایت های بیمه به ویژه تامین اجتماعی و سلامت برای این حجم از محاسبات و عملیات آمادگی ندارند. قطعی سایت ها بسیار اتفاق می افتد و در بعضی موارد سرعت کُند است. طبیعتا وقتی در استان تهران این اتفاق می افتد، در استان های محروم وضعیت به مراتب بدتر خواهد بود. از دیگر نقاط منفی این طرح، آن است که دولت باید قبل از اجرا، به صورت گسترده اطلاع رسانی و اقناع سازی های لازم و کافی را در دستور کار قرار می داد و شاید بهتر بود این طرح به صورت پایلوت در برخی استانها اجرایی و یا صرفا برای یک سری از داروهای خاص مثل داروهای شیمی درمانی و ام اس و پروانه ای اجرایی و به تدریج فراگیر و گسترده می شد. ایرادات این طرح به نظرم قابل رفع و جزئی است و باید به تدریج برطرف شود.» این داروساز خاطره خوبی از تعهدات بیمه ها ندارد و نگران است آن وجوهی که سازمان برنامه و بودجه در اختیار بیمه ها قرار می دهد، برای پرداخت کارانه پزشکان و سایر بدهی ها هزینه شود. بنابراین باید این طرح را ظرف یکی دو سال آینده ارزیابی کرد؛ اینکه آیا سازمان برنامه و بودجه آن اعتباری که وعده اش را داده در اختیار بیمه ها می گذارد و آیا سازمان های بیمه گر به موقع بدهی خود را با داروخانه ها تسویه می کنند؟ مشخص است که با اجرای طرح دارویار، مطالبات بیمه ای داروخانه ها سنگین شده و اگر همچنان سازمان های بیمه گر بعد از ۳ تا ۶ ماه تعهدات خود را نپردازند، داروخانه ها مجبورند برای دریافت وام اقدام کنند و از آنجایی که اخذ وام کار راحتی نیست، ترجیح می دهند، قراردادشان را با بیمه ها فسخ کنند و در نهایت مردم متضرر می شوند. البته بازه زمانی یک ماهه فرصت کافی و لازمی برای ارزیابی این طرح نیست و باید کمی صبر کرد.» رفع کمبودهای دارویی تا پاییز وضعیت کمبودهای دارویی پس از اجرای دارویار همچنان ادامه دارد و نایب رئیس انجمن داروسازان ایران امیدوار است، با توجه به اعتباری که به سیستم تزریق شده، کارخانه‌ها مشکل چندانی در زمینه تولید و تامین مواد اولیه نداشته باشند و تا پاییز به مرور کمبودهای دارویی کاهش یابد. هرچند فعلا کمبود برخی اقلام دارویی احساس می‌شود. سیدعلی فاطمی می گوید: آماری دقیق درخصوص کمبودهای دارویی وجود ندارد اما وضعیت کمبودها با ثبات و رو به بهبودی است.